Имя *

Фамилия *

Адрес *

Город *

Телефон *

Анкета

Ваш пол мужской женский

Ваш вес

Ваш рост

Дата рождения Дату рождения можно вписать вручную или выбрать из календаря

Укажите, какие у вас есть хронические заболевания.

Где Вы проживали последние 5 лет? Укажите названия областей/районов и примерные сроки проживания

Характер Вашей работы (проф. вредность) за последние 5 лет.

Профессии, профессиональный вред и примерные сроки работы

Ваш цвет волос. Укажите нужный вариант тёмно-русый светло-русый, русый рыжий седой шатен брюнет блондин

Как Вы оцениваете свою физическую активность? Укажите нужный вариант высокая умеренная низкая

Используете ли Вы наружные косметические средства для волос (шампуни, гели, лак и т.д.)?

Если используете, то какие? Укажите названия средств и примерную частоту их применения

Используете ли Вы наружные средства лечения (лечебные шампуни, мази для кожи головы и т.д.)? Если используете, то какие? Укажите названия средств и примерную частоту их применения

Красите ли Вы волосы? Если да, то каким средством? Укажите название средства и регулярность использования

Курите ли Вы? Если да, то сколько лет и какое примерное кол-во сигарет в день

Употребляете ли Вы алкоголь? Если да, то перечислите алкогольные напитки и сколько раз в неделю Вы их употребляете

Как Вы питаетесь? Укажите тип питания, который наиболее соответствует Вашему: смешанное, вегетарианское, молочно-растительное, мясное, иное

Применяете ли Вы какие-либо лекарства регулярно? Если применяете, то какие? Укажите наименования препаратов и частоту их использования

Применяли ли Вы регулярно какие-либо препараты и биологически-активные добавки с микроэлементами последние 6 месяцев? Если да, то какие? Укажите наименования препаратов и частоту их использования

Какое у Вас зрение?

Есть ли у Вас жалобы на здоровье и самочувствие сейчас? Если есть, то укажите, какие именно:

Болели ли Вы Covid-19? В тяжелой форме с госпитализацией В тяжелой форме без госпитализации В легкой форме или бессимптомно
Выберите форму заболевания

Вам удобно пользоваться нашим сайтом? Ваши предложения

Откуда узнали о нас ?