Имя *

Фамилия *

Адрес *

Город *

Телефон *

Анкета

Ваш пол мужской женский

Ваш вес

Ваш рост

Дата рождения Дату рождения можно вписать вручную или выбрать из календаря

Где Вы проживали последние 5 лет? Укажите названия областей/районов и примерные сроки проживания

Используете ли Вы наружные средства лечения (лечебные шампуни, мази для кожи головы и т.д.)? Если используете, то какие? Укажите названия средств и примерную частоту их применения

Красите ли Вы волосы? Если да, то каким средством? Укажите название средства и регулярность использования

Болели ли Вы Covid-19? В тяжелой форме с госпитализацией В тяжелой форме без госпитализации В легкой форме или бессимптомно Не болел(а)
Выберите форму заболевания

Откуда узнали о нас ?